Диагностика воспалительного процесса в матке

Обычно диагноз на наличие воспаления в матке ставится:
— по наличию и характеру выделений из половых органов;
— по показателям размеров, консистенции и ригидности матки при ректальном исследовании;
— по показателям системной реакции организма.

Однако прописанные критерии постановки диагноза на послеродовой метрит, клинический метрит, клинический эндометрит, субклинический эндометрит, периметрит, параметрит в настоящее время довольно сильно отличаются в трактовке различных исследовательских научных школ и ветеринарных специалистов.

Для четкой и эффективной диагностики патологии матки после родов специалисты должны владеть знаниями по клиническим показателям течения послеродового периода, в частности — лохиального периода и морфологических изменений матки.

В свое время велась дискуссия ученых об оптимальный сроках осеменения коров после отела. Были высказаны разные точки зрения, отличавшиеся по наиболее важному вопросу: осеменять или не осеменять коров в первую охоту после родов (через 21 – 30 — 45 дней после отела)?
B.C. Шипилов (1968) и его сторонники категорично высказывались за то, чтобы добиваться оплодотворения максимального числа коров в первый месяц после отела и поддерживали концепцию А.П. Студенцова, предлагавшего считать бесплодными коров, неоплодотворившихся в течение 30 дней после отела. Был выдвинут, так называемый целевой показатель сторонников Студенцова-Шипилова — получать от 100 коров 110-120 телят в год.
Значительная группа исследователей (А.В.Бесхлебнов, В.К. Милованов, И.И.Соколовская и др.) занимала противоположную позицию, высказывая не только сомнения в целесообразности ранних осеменений, но и предостережения по поводу возможности осеменения коров ранее 60-ти дней после отела.
Положительным результатом упомянутой дискуссии было привлечение внимания многих ученых и практиков к проблеме физиологии и патологии послеродового периода, что привело к активизации проведения научных и производственных исследований в этом направлении, которые расширили и дополнили новыми фактами существовавшие понятия по динамике морфологических, гистологических и гистохимических изменений матки, иммунной реактивности, роли микрофлоры, динамике гормонального и биохимического профиля (наши исследования по этой проблеме были описаны в предыдущих статьях).
При проведении диагностических мероприятий клиницисты должны руководствоваться тем, что сущность изменений репродуктивных органов в послеродовой период заключается в постепенном исчезновении изменений, вызванных беременностью. При этом необходимо учитывать, что инволюция матки включает два процесса: деструктивный (разрушение гистоструктур, сформировавшихся в период беременности) и восстановительный (регенерационный).
Очень важно принимать во внимание лохиальный период, так как в это время затруднительно отличить лохии от воспалительного экссудата, учитывая, что продолжительность лохиального периода многие считают нормальной в течение двух недель (14 дней). Однако в зависимости от породы животных, уровня молочной продуктивности, условий кормления и содержания его продолжительность может варьировать в довольно широких пределах, что указывает на условность так называемой «нормы» для продолжительности лохиального периода.
В условиях промышленных молочных комплексов, при недостаточном моционе у коров в родильном отделении, лохиальный период может затягиваться до 3-х и более недель. В то же время наблюдения за животными с круглосуточным пастбищным содержанием (широко практикуется в Беларуси) свидетельствуют о том, что у некоторых коров выделения лохий отсутствует уже через 10 — 12 дней после отела, а при ректальном исследовании объем матки через две недели после отела приближается к норме.
При постановке диагноза также необходимо руководствоваться тем, что при инфицировании матки меняется характер выделений, их цвет, запах, появление крошковидных включений, как следствие аферментативности при несформированной послеродовой цервикальной пробке, когда превалирует микробное разложение омертвевающих тканей вместо автолиза (расплавления тканей), под действием собственных ферментов.
Уменьшение объема матки проходит неравномерно: в первые 8 — 9 дней матка глубоко опущена на дно брюшной полости и создается впечатление о слабом изменении ее объема в этот период; затем ее объем прогрессивно уменьшается и она локализуется в тазовой полости до 14 — 15-го дня. После этого, изменения объема становятся менее заметными, хотя иногда наблюдаются до 30-35-го дня после отела.
В результате анализа данных различных исследований можно выделить итоговые показатели: после неосложненных родов инволюция матки у первотелок завершается на 18-20-й день, а у коров старшего возраста — на 20-25-й день. Однако в условиях круглогодового стойлового содержания инволюция матки завершается в среднем к 42-му дню у первотелок и к 50 дню у многократно телившихся коров.

Результаты исследований коров в динамике от отела до полной нормализации половой функции в условиях различных технологических процессов получения молока и разных регионов, показали некоторые общие закономерности инволюции матки молочных коров и позволили выделить следующие стадии:

Первая стадия инволюции матки (до7-8 дня). В первые 3-4 дня шейка матки расплывчата и еле прощупывается, матка находится в брюшной полости и через ее верхнюю стенку прощупываются карункулы, влагалище пальпируется в виде толстого упругого тяжа (толщиной до 10 см). Шейка матки становится легко отличимой по консистенции от тела матки.

Вторая стадия (7- 10 дни). Матка определяется как гладкий упругий орган, начинает подниматься в верхние части брюшной полос¬ти, а шейка матки становится отвердевшей и прощупывается на границе брюшной и тазовой полостей, или располагаться на лонных костях.

Третья стадия (10-18день). Матка продолжает быстро уменьшаться в объеме, ощущается как упругое пластическое тело и к концу периода флюктуация становится слабо выраженной. Толщина шейки матки уменьшается до диаметра постгравидного рога (бывшего рога-плодовместилища) и становится еще более твердой. Матка располагается в основном в тазовой полости, и лишь небольшая часть рогов опущены в брюшную полость.

В четвертую стадию (18-25 дни). Заметно повышается тонус матки, она становится ригидной (упругой) под влиянием легко¬го массажа, диаметр постгравидного рога матки сходен с таковым контрлатерального (противоположного) рога, однако раз¬личия в длине рогов и их диаметре могут наблюдаться в течение более длительного срока.

Однако уменьшением объема матки и ее структур инволюция не завершается. Параллельно происходят гистологические изменения в эндометрии.

В разные сроки после отела установлено, что с 1-го по 5-й день отмечают некроз (омертвение) поверхностного слоя эндометрия и его слущивание на 6-7-й день. Параллельно с дегенерацией и слущиванием эпителия, частичным его поглощением и разру¬шением макрофагами начинается и процесс регенерации эпителия и, примерно, к 15 — 25 дню эндометрий на всем протяжении приобретает одинаковый цвет и гистологическую картину. Полное восстановление гистоструктуры матки и маточных желез тесно связано с гормональным профилем, а также с восстановление функции яичников и завершается – к 41-50 дню.
Четкое представление о показателях нормального течения послеродовой инволюции матки облегчает специалистам выявление отклонения от номы, что дает возможность вовремя установить диагноз на наличие воспалительного процесса в матке и определить его форму.
Хотелось бы обратить внимание на то, что при проведении диагностических мероприятий с новотельными коровами в некоторых протоколах рекомендуется измерять температуру тела в течение 10 дней. Однако специалисты должны понимать, что этот показатель здоровья является не стабильным и при отсутствии других клинических признаков системной реакции организма не следует спешить с постановкой диагноза на наличие воспалительного процесса в матке. Известно, что у коров с гипокальцемией температура тела обычно находится ниже нормы и у таких коров по этому критерию невозможно точно определить остроту заболевания. Значения температуры тела еще более обманчивы у коров с ацидозом рубца и этот факт также необходимо принимать во внимание.
Могут встречаться случаи, когда ректальная температура у коров не соответствует заболеванию, например, послеродовому (токсическому) метриту, тогда необходимо иметь ввиду, что возможно у них наблюдаются сопутствующие заболевания, поэтому диагноз и схему терапии необходимо уточнять и проводить более интенсивное лечение.
Учитывая этот факт, по температурному критерию у новотельных коров, многие производители молока исключили его из своих протоколов работы с новотельными коровами, имеется ввиду ежедневное измерение температуры тела в течение 10 дней после родов у всех животных, оставив только проведение полного клинического обследования коров, которые плохо выглядят или отличаются своим поведением. При этом необходимо учитывать, что нормальный диапазон температуры тела находится в пределах — 38,3 — 39,4° С.
В этой связи мы предлагаем для более точной постановки диагноза с целью единого подхода к трактовке воспалительного процесса в матке, учитывая глубину его развития, использовать в диагностической практике имеющиеся исследования различных научных школ акушеров в этой области, которые в некоторой степени согласуются между собой по многим актуальным вопросам и представлены ниже.
ПОСЛЕРОДОВОЙ МЕТРИТ
Послеродовой метрит — это воспаление матки, которое возникает в течение 10 дней и в меньшей степени до 21 дня после родов. Характерными клиническими признаками являются: увеличенные размеры матки (не соответствуют показателям нормального течения инволюции в этот период), матка может быть болезненной; выделения из матки зловонного запаха, водянистой консистенции, красно-коричневого цвета, иногда с примесью крошковидной массы; проявляются признаки системной реакции организма (снижение удоя, вялость или другие признаки токсемии) и сопровождается лихорадкой с температурой тела выше 39,5С.
Иногда послеродовой метрит может протекать в некротической септической форме, которая харак¬теризуется некрозом и распадом эндометрия, мышц, а иногда и серозной оболочки матки.
Матка при некротическом метрите, в отличие от более легких форм метрита, очень болезненна, не сокращается, содержит экссудат и флюктуирует, стенки ее утолщены. Одновременно с некротическим метритом часто наблюдаются вульвит, колпит и цервицит. Для данной патологии характерно выделение из матки красноватого экссудата с примесью крошкообразных масс, представляющих собой распавшиеся ткани верхних слоев матки.
Общее состояние животного тяжелое. Температура тела повышается, пульс учащен. У коров часто возникают атония преджелудков и мастит. Иногда наблюдается диарея и параплегия задних конечностей из-за поражения спинного мозга или поясничных и крестцовых нервных сплетений.
Тяжелой формой послеродового метрита также является и гангренозный септический метрит. Это острое воспаление матки, протекающее с гнилостным распадом тканей.
При гангренозном септическом метрите общее состояние животного очень тяжелое, отмечается повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания, прекращение молокоотдачи, отсутствие аппетита, общая слабость, животное лежит. Из половых органов выделяется буро-красный или почти черный экссудат гнилостного запаха с примесью кашицеобразных масс из распавшихся тканей. Матка болезненна, не сокращается, флюктуирует, ее стенки утолщены. При пальпации матки иногда обнаруживается крепитация. Гангренозный септический метрит почти всегда сопровождается вульвитом, вагинитом и цервицитом.
Болезнь, в большинстве случаев, в течение 2 — 8 дней за¬канчивается смертью животного от сепсиса. Чаще животные погибают от перитонита, возникающего при распространении воспаления на брюшину или вследствие поступления в брюшную полость содержимого матки при разрыве ее стенки. При гангренозном септическом метрите массаж и промывание матки противопоказаны.

ЛЕЧЕНИЕ
Так как этот метрит протекает в тяжелой форме, лечение должно быть комплексным, направлено на устранение очага воспаления и интоксикации организма с применением препаратов этиотропной, симптоматической и патогенетической терапии.

1.В зависимости от чувствительности патогенных микроорганизмов к действующим веществам мы рекомендуем внутриматочно применять следующие препараты:

-Тилозинокар – в дозе 20 см³ на 100 кг массы тела с интервалом 48 часов до выздоровления. Активен в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов;

— Ниокситил форте — в дозе 15 см³/100 кг массы животного с интервалом 48-72 ч до выздоровления. Оказывает выраженное антимикробное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в особенности на стафилококки.

— Цефосульбокар — в дозе 30 г на одно введение с интервалом 24 часа до выздоровления. Оказывает выраженное антимикробное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и других микроорганизмов.

— Цефакар — в дозе 15-20 см³ на 100 кг массы животного с интервалом 48 часов до выздоровления. Высокоэффективен против грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, включая продуцирующие β-лактамазу, особенно в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и протея.

2. Параллельно с внутриматочным препаратом рекомендуем введение противомикробных средств парентерально:

-Марбобел — подкожно 1 см³/50 кг массы тела (2 мг марбофлоксацина/кг массы тела) в течение 3 – 5 дней. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

-Цефтибел 200 – подкожно однократно в дозе 1 см³/30 кг массы тела животного. Активен в отношении грамположительных и микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу.

-Тилобел 200 – внутримышечно в дозе 0,05 см³/кг массы тела с интервалом 24 часа, 3-5 инъекций. Активен в отношении большинства и грамотрицательных микроорганизмов. Он проявляет высокую активность в отношении Chlamydia spp., Mycoplasma bovis, Mycoplasma hyopneumoniae, Serpulina hyodysenteriae.

3. Назначаются противовоспалительные средства:

-Мелоксивет 2% — подкожно или внутримышечно в дозе 2,5 см³/на 100 кг массы животного (0,5 мг/кг). Обладает выраженной противовоспалительной, жаропонижающей и анальгетической активностью. При необходимости следует повторить через 24 часа.

— Дексавет 0,4% — внутримышечно по 1,25-2,5 см³/100 кг массы тела животного три дня подряд с интервалом 24 часа. Обладает выраженным противовоспалительным, антиаллергическим, противоотечным и глюконеогенетическим действием.

4. Обязательно необходимо назначать утеротонические средства:
-Эстробел D – внутримышечно в дозе 2 — 3 см³ на одно введение, дважды с интервалом 72 часа. Обладает выраженным утеротоническим действием за счет усиления сократительной активности гладкомышечных волокон миометрия. Регулирует воспалительную реакцию, воздействуя на тонус сосудов.
— Утеробел — внутримышечно в дозе 10 см³ на животное, двукратно с интервалом 24 часа. Оказывает блокирующее действие на β-адренорецепторы миометрия, вследствие чего усиливаются сокращения гладкой мускулатуры матки.

5. При тяжелом состоянии животного в результате интоксикации организма рекомендуется внутривенное введение следующих препаратов:

— Раствор Рингера-Локка — внутривенно капельно со скоростью до 30 кап/мин (15 мл/мин) в суточной дозе до 3000 мл. Стабилизирует водный и электролитный состав крови, оказывает дезинтоксикационное действие.
— Раствор глюкозы 40% — внутривенно капельно со скоростью до 30 кап/мин (15 мл/мин) в суточной дозе 250 мл. Усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени, повышает сократительную деятельность миокарда, является источником легкоусвояемых углеводов.

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТРИТ
Клинический метрит — это воспаление матки, возникающее в период с 10-го по 21-й день после родов, проявляющееся большими размерами матки, гнойными выделениями из половых органов, и отсутствием признаков системной реакции организма.
При постановке диагноза обнаруживаются гнойные выделения из матки при натуживании животного, при лежании, а также при массаже матки рукой через прямую кишку. Часто экссудат можно обнаружить на вентральной поверхности хвоста в виде засохших корочек.
При ректальном исследовании отмечается дряблость стенок матки, иногда тестоватой консистенции, флюктуация. В начале заболевания матка пальпируется в брюшной полости в виде пузыря различной величины, а впоследствии она уменьшается и подтягивается к тазовой полости
Слизистая оболочка влагалища и шейки матки гиперемирована, отечная, иногда с кровоизлияниями. В просвете влагалища, особенно возле шейки матки, находится гнойный экссудат, выделяющийся из матки. Канал шейки матки приоткрыт на 2 – 3 см.

ЛЕЧЕНИЕ
В связи с тем, что эта форма метрита протекает без системной реакции, лечение должно быть направлено на устранение этиологического фактора, поддержание неспецифического иммунитета и восстановление сократительной функции матки.
1. В этой связи этиотропную терапию и терапию, направленную на восстановление сократительной функции матки, рекомендуем проводить, как при послеродовом метрите.
2. Противовоспалительные средства (НПВС) применять по показаниям, в зависимости от показаний течения воспалительного процесса.
3. Для поддержания неспецифического иммунитета и продуктивного восстановления функции репродуктивных органов рекомендуем применить препарат «Каролин Е» внутримышечно в дозе 20 мл на животное, 4 раза с интервалом 5 дней.

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ
Клинический эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки, которое диагностируется через 21 день после родов и позже. Характеризуется наличием гнойных или слизисто-гнойных выделений из матки, обнаруживаемых на хвосте, на полу после лежания животного или во влагалище и протекает без клинических признаков системной реакции организма.
Постановка диагноза при этой патологии в ранние сроки (до 21 дня после родов) затруднена и вообще считается нецелесообразной, так как изменение внешнего вида лохий в разные сроки инволюции матки усложняют диагностику эндометрита на этих стадиях. Кроме этого, необходимо учитывать и то, что у некоторых животных бактериальное инфицирование матки может прекратиться в результате нормального течения процессов инволюции, а также реакции общей и локальной иммунной защиты организма.
Также доказано, что использование показателей задержки инволюции для диагностики эндометрита неактуально, поскольку увеличение рогов матки может наблюдаться по другим причинам (неинфекционным). В тоже время, при необходимости, для точной диагностики увеличения диаметра рогов матки, особенно при легких случаях эндометрита, рекомендуется использовать специальное диагностическое оборудование (УЗИ). По результатам многолетних клинических наблюдений считается, что наиболее надежным маркером клинического эндометрита являются показатели диаметра шейки матки, чем показатели диаметра рогов матки.
В результате считается, что характерными диагностическими критериями клинического эндометрита у новотельных коров являются: наличие во влагалище гнойного или катарально-гнойного экссудата, увеличение диаметра шейки матки более 7 см и удлинение периода от отела до оплодотворения.

ЛЕЧЕНИЕ
Назначается этиотропная, симптоматическая и патогенетическая терапия как и при лечении коров, больных метритом.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ
Под субклиническим эндометритом понимают воспалительный процесс эндометрия, протекающий без выраженных клинических признаков и при отсутствии патологических выделений из половых органов в периоды между течками.
Причиной является, как правило, неполное клиническое выздоровление коров, больных послеродовым метритом, клиническим метритом или клиническим эндометритом, после лечения, а также недостаточность иммунной реакции организма.
Эта патология проявляется длительным или постоянным бесплодием на фоне многократных неплодотворных осеменений животных. При ректальном исследовании обнаруживают понижение тонуса матки. Возможно также неравномерное утолщение стенок рогов матки.
В настоящее время для диагностики субклинического эндометрита используют клинические, физические, функциональные и лабораторные методы. Клиническая диагностика основана на визуальной оценке течковой слизи (наличие прожилок, хлопьев гноя белого или желтого цвета); функциональные – на применении простагландинов из группы Ф 2-альфа; физические – на использовании низкоинтенсивного лазерного излучения и другие; лабораторные методы – на бактериологических, цитологических, физико-химических, физических и гормональных исследованиях биологических жидкостей организма.
Клинический способ заключается в проведении пальпации стенки рогов матки и визуальной оценке густоты и прозрачности течковой слизи. При наличии скрытого эндометрита рога матки гипотоничны, слабо реагируют на пальпацию через прямую кишку, стенки утолщены, тестоватой консистенции. Необходимо провести массаж матки и определить прозрачность слизи из рогов матки. При воспалении слизь будет мутная с прожилками экссудата (особенно это заметно к концу охоты) или обильная водянистая слизь выделяющаяся комом. При ультразвуковом сканировании обнаруживаются в содержимом полостей рогов матки высокоэхогенные включения.
Отсутствие характерных клинических симптомов болезни затрудняет ее диагностирование в производственных условиях. В связи с тем, что осеменение животных проводят сразу после выявления половой охоты, а прожилки гноя появляются в течковой слизи, как правило, в конце половой охоты у коров – это приводит к осеменению больных животных и как следствие — к бесплодию. В связи с этим нашими сотрудниками был предложен клинический способ диагностики скрытого эндометрита. Он подразумевает трехкратные внутримышечные инъекции ихглюковита в дозе 20 мл на 10, 12 и 14-й дни после последнего осеменения (окончания половой охоты). Ихглюковит, вводимый внутримышечно, вызывает обострение субклинической формы эндометрита. Это сопровождается выделением гнойно — катарального экссудата во время очередной стадии возбуждения полового цикла и является основанием для лечения больных животных.
При использовании цитологического метода диагностики субклинический эндометрит устанавливается по наличию более 18% нейтрофилов в цитологических пробах матки, собранных через 20 — 33 дня после родов, или более 10% нейтрофилов — через 34–47 дней после родов.
Кроме этого, для постановки диагноза, можно использовать и другие существующие лабораторные и клинические методы.

ЛЕЧЕНИЕ
При назначении лечения необходимо учитывать клинические параметры, характер и количество выделений из матки, состояние яичников и количество безрезультатных осеменений до постановки диагноза.
1. Для проведения этиотропной терапии мы предлагаем использовать следующие внутриматочные препараты*:
— Цефосульбокар — в дозе 30 г на одно введение с интервалом 24 часа до выздоровления.
— Ag-метрин — в дозе 30,0 см³ на 1 введение с интервалом 48 часов до выздоровления. Обладает антимикробным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, хламидий. К препарату чувствительны некоторые грибы (Candida spp.).
— Эстробел D – внутримышечно в дозе 2 — 3 см³ однократно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработка лечебно-профилактических мероприятий по ликвидации послеродовой патологии матки воспалительного характера требует необходимости учитывать определенные условия, которые заключаются в следующем: изоляция коров от основной группы; определение возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам; четкое соблюдение схем применения и дозировки препаратов; лекарственные средства, применяемые для лечения коров, не должны снижать качество молока; доение больных животных производить в последнюю очередь; доильную площадку подвергать дезинфекции после доения; в цех раздоя и осеменения переводить коров только после клинического выздоровления.
При массовой заболеваемости коров послеродовым метритом или эндометритом необходимо в первую очередь исключить из причинных факторов наличие герпес вирусной инфекции, клостридиоза и других специфических инфекций. Однако, даже при отсутствии вышеперечисленных этиологических факторов, в некоторых молочных стадах с нормальным кормлением и соблюдением всех технологических регламентов отмечается высокая степень заболеваемости (30-80%) особенно первотелок.
В отношении этиотропной терапии при послеродовом метрите, клиническом метрите, послеродовом эндометрите или скрытом эндометрите в научной ветеринарной общественности и среди практикующих врачей имеются разноречивые мнения по вопросу терапевтической эффективности в зависимости от способа введения противомикробных средств (парентеральный или внутриматочный) при данной патологии.

По этому вопросу наше мнение следующее. На основании многолетней работы по лечению коров с воспалительными процессами в матке мы пришли к выводу, что при лечении таких животных с применением противомикробных препаратов только парентерально, показатели терапевтической эффективности на 15-20% ниже, чем при применении внутриматочных препаратов и на 34% ниже, чем при комплексном лечении (парентеральное введение + внутриматочное). В этой связи, для достижения высоких терапевтических показателей при лечении коров с воспалительными процессами в матке целесообразно применять внутриматочные препараты или внутриматочные в комплексе с противомикробными и нестероидными противовоспалительными средствами для парентерального введения.
Это связано с анатомическими и физиологическими особенностями матки, которые заключаются в мощной местной неспецифической защите (локальный иммунитет) и наличия «автономной нервной системы» обеспечивающей сокращения матки, за счет нервных клеток (пейсмекеров) – водителей ритма сокращений, которые способствуют эвакуации воспалительного экссудата. Поэтому борьба с инфекционным начало в матке, в большинстве случаев, происходит на местном уровне, а внутриматочное введение противомикробных препаратов надлежащим образом способствует этому.